اختلالات مرتبط با مواد

امروز در فرصت نه چندان زیادی که در بخش پیش آمد با دانشجویان به بحث و تبادل نظر در مورد چالش هایی که  یک پزشک خانواده در خصوص موضوع وابستگی به مواد پیش رو دارد پرداختیم. موضوعات متعددی مطرح شد و نهایتا دو موضوع را انتخاب کردیم و در غالب دو گروه به بحث گذاشتیم سئوالات گروه ها در زیر آمده است

سوالات گروه 1
بیمار 25 ساله با سابقه مصرف تریاک از 5 سال پیش به همراه مادر خود برای ترک مراجعه کرده است مادر عنوان میکند که بیمار اخیرا دچار پرخاشگری شدید شده است.
1.برای تعیین الگوی درمانی ازاین بیمار چه سوالاتی باید پرسیده شود؟
2.چه بررسی روانپزشکی برایش انجام شود؟
3.ایا از نظر طبی نیاز به بررسی دارد؟
4.چنانچه بیمار دچار اختلال روانپزشکی نباشد چه نسخه ای  برای وی می نویسید

سوالات گروه 2

1) بیماری به همراه خانواده با اختلال هوشیاری مراجعه کرده است ، چنانچه حدس زده شود که کاهش هوشیاری به خاطر سو مصرف مواد هست چه موادی مد نظر است?
2) برای رد یا تایید هر کدام چه سوالات و چه معایناتی انجام دهیم?
3)اگر متوجه مسمومیت با اپیوم شدیم دستورات پزشک و پرستار چیست ونهایتا چه می کنیم?

قرار شد دوستان گروه یک این سئوالات را بین خود تقسیم کنند و جواب را در وبلاگ بنویسند،متعاقبا سئوالات تکمیلی را مطرح خواهم کرد

کلاس درس روانپزشکی سالمندان

امروز فرصتی خوبی فراهم شد تا یک تجربه خوب را با دانشجویان بخش داشته باشم ،گرچه 3 نفر در مرخصی بودند اما با همان 11نفر باقیمانده 3 گروه تشکیل دادیم و به انجام آموزش مبتنی بر مسئله Problem Based Learning پرداختیم که با ارائه 3 کیس رایج در رابطه با اختلال روانپزشکی سالمندان به سه گروه شروع کردیم و پس از اختصاص زمان مناسب برای بحث گروهی (بمدت 30دقیقه) از هر گروه خواستم که به ارائه پاسخ سئوالاتی که از آنها خواسته شده بود بپردازند. سپس سعی کردم سایر دانشجویان رو ترغیب کنم نظرات خودشون رو در این خصوص عنوان کنند. علی رغم وسوسه های دانشجویان و خودم برای دادن پاسخ دقیق سعی کردم حتی المقدور پاسخ ندم و فقط موارد صحیح رو برای خالی نبودن عریضه تائید کردم،سعی کردم با ایفای نقش شرایطی نزدیک به محیط واقعی برای دانشجویان فراهم کنم تا به چالش های پیش رو بیشتر بیاندیشند و تصور دقیق تری از مشکلات مرتبط با آن بیمار داشته باشند. در زیر این 3 بیمار را که البته قبلا هم در وبلاگ مطرح شده است را آوردم و در ادامه سئوالاتی که قرار است دانشجویان در موردش تحقیق کنند و نظرشون رو در وبلاگ بزارند رو گذاشتم.

بیمار اول:

یک مرد 69 ساله یه شما همراه با همسرش مراجعه می کند. همسرش ذکر می کند که حافظه شوهرش در طی چند ماه گذشته افت پیدا کرده است.یطوری که نام دوستان و خانواده اش را فراموش کرده است و مسیر یرگشت به خانه را گم کرده است.همچنین اخیرا برای یه خاطر سپردن اطلاعات جدید دچار مشکل است.اوکه دارو هایش و قرار ملاقات با پزشکش را به خاطر داشت اکنون همه این ها را یه همسرش سپرده است.اواخیرا کارهای عجیبی انجام می دهد بطوری که ساعتش را در فریزر و کفشهایش را در ظرف لباس چرک گذاشته است.او مبتلا به فشار خون است که بخوبی کنترل است.در بررسی روانی وی آگاه و اورینته بودهاو نام پزشکش که از 3 سال پیش تحت درمانش بوده را بخاطر نمی آورد.وی در صحبت کردن دچار اندکی مشکل شده است و در بخاطر آوردن یک کلمه از 3 کلمه پس از 5 دقیقه مشکل دارد.

محتمل ترین تشخیص چیست؟

اقدام بعدی جیست؟

بیمار دوم:

یک زن 50 ساله از حرکات متعدد پای شوهرش در طی خواب گلایه دارد،شوهرش در طی خواب خر و پوف کرده و گاها در طی خواب ناله تنفسی توام با تعریق دارد، در طی روز خواب آلوده است

تشخیص و تشخیص افتراقی چیست؟

اقدام بعدی چیست؟

بیمار سوم:

یک خانم 65 ساله با احساس خستگی و فراموش کاری به شما مراجعه کرده است.وی اخیرا خواب منقطع داشته و 2 ساعت زودتر از خواب بیدار می شود.وی که از دردهای متعدد جسمانی شکایت دارد و یوضوح کاهش وزن داشته است،نزد پرشکان متعددی رفته است،دخترش ذکر می کند که در 2 ماهه گذشته چند بار در خیابان گم شده است.

تشخیص،تشخیص افتراقی و درمان بیمار چگونه است؟

موضوعاتی برای پژوهش

1-چگونه دلیریوم را از دمانس افتراق دهیم(آقای رضا سجادی)

2-انواع دمانس چیست و اهمیت افتراق آنها در چیست و چگونه آتها را افتراق دهیم(اقای سید مجتبی اجلال زاده)

3-منظور از آگنوزی چیست، انواع آنها و مصادیق و مثال های آن چیست؟(خانم دلارام زیراچی)

4--منظور از آپراکسی چیست، انواع آنها و مصادیق و مثال های آن چیست؟(خانم مریم زارعی)

5-منظور از آفازی چیست، انواع آنها و مصادیق و مثال های آن چیست؟(خانم مرضیه رضایی)

6-work up بیمار دمانسیل چیست و چرا؟(خانم دلارام زیراچی)

7-آیا نیاز است یررسی از نظر سایر اختلالات روانپزشکی در دمانس را مد نظر قرار داد؟چرا؟چه اختلالاتی و چگونه؟(خانم الهام کشاورز)

8-یک نسخه بیمار مبتلا به دمانس الزایمر که مبتلا به افسردگی،سایکوز،بی خوابی و پرخاشگری نیست را بنویسید(خانم لادن چراغ زاده)

9--یک نسخه بیمار مبتلا به دمانس الزایمر که مبتلا به بی خوابی و پرخاشگری است را بنویسید(خانم نیکو ضیایی)

10-یک نسخه بیمار مبتلا به دمانس الزایمر که مبتلا به افسردگی است را بنویسید(آقای مهدی افشار مقدم)

11-چگونه  RLS و PLM را درمان کنیم،چه توصیه هایی به بیمار می کنیم(آقای هادی نوبخت)

12-وقتی بیماری سالمند با خواب آلودگی روزانه به ما مراجعه می کند چه اختلالاتی را باید مد نظز قرار داد،چگ.نه آنها را تائید یا رد کرد(آقای حسین سوادی)

13-نقش مواد مخدر در ایجاد دمانس چیست؟(خانم مریم زارعی)

14-تشخیص افتراقس خلق افسرده همزمان با آمنزی در سالمندان چیست؟(خانم مرضیه رضایی)

15-کلینیک خواب چیست و در آن چه اتفاقی روی می دهد(خانم منیره  کریمی)

16-تفاوت PLM و میوکلونوس شبانه در چیست(خانم ناهید اصل نیا)

امتحان میان دوره بخش روانپزشکی شهریور 92

شما به عنوان پزشک خانواده با مردی 44 ساله که به دلیل دردهای پراکنده جسمانی(  در سر،گردن،شانه چپ، پشت، قفسه صدری، کمر) بارها به  درمانگاه مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کرده است مواجه هستید. وی همراه با خود، چندین آزمایش خون و ادرار همراه دارد همچنین عکس های متعددی از ریه، گردن، CTScan  مغز همراه دارد که تنها یافته مثبت آنها  استئوآرتریت  در مهره های تحتانی گردنی است. در بررسی لابراتواری هموگلوبین 11،  MCV 70 و MCHC 21  است.EKG  همراه یافته پاتولوژیک خاصی مشهود نیست. وی همچنین از گرگرفتگی، طپش قلب،تنگی نفس همراه با احساس ضعف و خستگی شاکی است، چنانچه به علل روانپزشکی محتمل فکر می کنید.

ادامه نوشته

معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اپیزود افسردگی ماژور

  افسردگی (اپیزود افسردگی ماژور(

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اپیزود افسردگی ماژور:
	الف ـ پنج علامت (یا بیشتر) از موارد زیر که در مدت ۲ هفته وجود داشته باشند و تغییری در عملکرد قبلی را نشان دهند، حداقل یکی از آنها باید خلق افسرده یا از دست دادن علاقه یا لذت باشد.
		توجه: شامل علایمی که واضحاً به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی است، یا هذیان‌ها و توهم‌های ناهمخوان با خلق نمی‌شود.
		۱. خلق افسرده در اکثر ساعات روز، تقریباً هر روز، طبق گفته خود فرد (مثلاً احساس غمگینی یا پوچی) یا مشاهده دیگران (مثلاً گریان به‌نظر برسد).
		توجه: در بچه‌ها و نوجوانان می‌تواند به شکل خلق تحریک‌پذیر باشد.
		۲. کاهش علاقه یا لذت بردن از همه، یا تقریباً همه فعالیت‌ها در اکثر ساعات روز، تقریباً هر روز (طبق گزارش خود فرد یا مشاهده دیگران).
		۳. کاهش قابل‌ملاحظه وزن بدن، بدون رژیم گرفتن، یا افزایش وزن (مثلاً تغییر بیش از ۵% در وزن بدن در ماه)، یا کاهش یا افزایش در اشتها تقریباً در هر روز
		توجه: در کودکان، نرسیدن به حد قابل قبول وزن را باید داشته باشد.
		۴.بی خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز.
		۵. آژیتاسیون یا کندی روانی - حرکتی تقریباً هر روز (قابل مشاهده برای دیگران؛ تنها به‌صورت احساس ذهنی بی‌قراری یا کندی نباشد).
		۶. خستگی یا از دست دادن انرژی تقریباً هر روز
		۷. احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه شدید یا نامتناسب (که ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر روز (تنها به شکل سرزنش خود یا احساس گناه به‌دلیل بیمار بودن نباشد).
		۸. کاهش توانائی تفکر یا تمرکز، یا تردید، تقریباً هر روز (طبق گزارش خود بیمار یا مشاهده دیگران).
		۹. افکار مکرر در مورد مرگ (نه فقط ترس از مردن)، افکار مکرر خودکشی بدون داشتن نقشه خاص، یا اقدام به خودکشی یا داشتن طرحی خاص برای انجام خودکشی
	ب ـ علایم، معیارهای تشخیصی اپیزود مختلط را نداشته باشد.
	ج ـ علایم از نظر بالینی ایجاد پریشانی واضح یا اختلال در سطوح مهم عملکرد اجتماعی، شغلی و سطوح دیگر کند.
	د ـ علایم به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار گیرد، یا دارو) یا یک بیماری طبی عمومی (مثلاً هیپوتیروئیدی) نباشد.
	هـ ـ علایم با داغ‌دیدگی بهتر توضیح داده نشود، به‌ این‌صورت که پس از مرگ یک عزیز، علایم بیش از دو ماه باقی بماند یا اختلال واضح در عملکرد، اشتغال ذهنی شدید با احساس بی‌ارزشی، افکار خودکشی، علایم پسیکوتیک یا کندی روانی - حرکتی اتفاق بیفتد.

- برای تشخیص بیماری افسردگی حداقل زمان لازم برای وجود خلق افسرده چه مدت باید باشد؟  پیش‌کارورزی شهریور ۷۷

الف ـ ۱ هفته

ب - ۲ هفته

ج ـ ۱ ماه

د ـ ۲ ماه

۱. اطلاعاتی به‌دست آمده از شرح حال:

ـ خلق افسرده: احساس ذهنی غمگینی، احساس اندوه یا 'دلمردگی' برای مدت طولانی

ـ فقدان لذت: ناتوانی در تجربه لذت بردن

ـ گوشه‌گیری اجتماعی

ـ انگیزه نداشتن، تحمل کم برای ناکامی

ـ یبوست

ـ خشکی دهان

ـ سردرد

ـ علایم نباتی:

۱. از دست دادن میل جنسی

۲. وزن کم کردن و بی‌اشتهائی

۳. اضافه وزن و پرخوری

۴. پائین بودن سطح انرژی، خستگی‌پذیری

۵. قاعدگی غیرطبیعی

۶. صبح زود از خواب بیدار شدن (بی‌خوابی انتهائی ـ Terminal insomnia)، تقریباً ۷۵% بیماران افسرده مشکلات خواب دارند، چه به‌صورت بی‌خوابی و چه پرخوابی

۷. تغییر علایم در طول روز (علایم صبح‌ها بدتر می‌شود).

۲. اطلاعات به‌دست آمده از وضعیت روانی:

ـ ظاهر عمومی و رفتار: کندی یا آژیتاسیون روانی - حرکتی، تماس چشمی ضعیف، اشک‌آلوده، اندوهگین، بی‌توجه به ظاهر.

ـ عاطفه: محدود یا بی‌ثبات

ـ خلق: افسرده، تحریک‌پذیر، دلسرد، غمگین

ـ گفتار: به‌طور خودبه‌خود، کم‌ صحبت می‌کند یا اصلاً صحبت نمی‌کند، کلمات یک‌هجائی، مکث‌های طولانی، آرام، با آهنگ پائین و یکنواخت.

ـ محتوای تفکر: افکار خودکشی در ۶۰% بیماران افسرده وجود دارد و ۱۵% خودکشی می‌کنند، نشخوارهای (rumination) وسواسی، احساسی فراگیر ناامیدی، بی‌ارزشی و گناه اشتغال ذهنی جسمانی، تردید، فقر محتوای تفکر و قلّت کلام، توهم و هذیان‌های هم‌خوان با خلق.

ـ شناخت: حواس‌پرتی، اشکال در تمرکز، شکایت از بد بودن حافظه، اختلال واضح موقعیت‌یابی، ممکن است تفکر انتزاعی دچار اختلال باشد.

ـ بینش و قضاوت: به‌دلیل اعوجاج‌های شناختی در مورد ارزشمندی شخصی دچار اختلال است.

۳. ویژگی‌های همراه:

ـ شکایات جسمی ممکن است افسردگی را بپوشاند؛ به‌خصوص علایم قلبی، گوارشی و تناسلی - کلیوی، کمردرد، و شکایات ارتوپدیک دیگر

ـ اگر هذیان یا توهم وجود داشته باشد محتوای آن با خلق افسرده هم‌خوان است؛ شایع‌ترین آنها، هذیان گناه، فقر، مستق گزند و آسیب بودن، همراه با هذیان‌های جسمی و نیست‌انگاری (nihilistic) (پایان یافتن دنیا) است. هذیان‌های غیرهمخوان با خلق، آنهائی هستند که محتوای آنها به‌طور واضح وابسته به خلق غالب نمی‌باشد (مثل هذیان‌ کاشت فکر، پخش فکر، کنترل، یا هذیان‌های گزند و آسیب که به زمینه افسردگی ارتباط ندارد).

۴. ویژگی‌های مخصوص سن:

افسردگی در سن‌های مختلف می‌تواند تظاهرات متفاوتی داشته باشد.

ـ قبل از بلوغ: شکایات جسمی، آژیتاسیون، توهم شنوائی تک‌صدائی، اختلالات اضطرابی، فوبیاها

ـ نوجوانی: سوءمصرف مواد، رفتار ضداجتماعی، بی‌قراری، فرار از مدرسه، مشکلات درسی، بی‌بند و باری جنسی، حساسیت بیش از حد نسبت به طرد، بهداشت نامناسب.

ـ پیری: نقص‌های شناختی (از دست دادن حافظه، اختلال موقعیت‌یابی، کنفوزیون)، دمانس کاذب (pseudodementia) یا سندرم دمانس افسردگی، بی‌احساسی (apathy)، حواس‌پرتی^(۱) (distractibility)

(۱) . افسردگی در افراد مسن معمولاً به چه صورت تظاهر می‌کند؟ (پذیرش دستیار )

الف ـ تمایل به سوءمصرف مواد		ب ـ حالات اضطراب و ترس
ج ـ فراموشی، حواس‌پرتی و بی‌تفاوتی		د ـ توهمات شنوائی و آژیتاسیون

پاسخ: گزینه ج

هفته اول آموزش روانپزشکی

با سلام طبق روالی که بتازگی در پیش گرفتم نکات مورد نیاز برای آموزش هقته اول روانپزشکی را براتون میزارم

1- معیارهای افسردگی اساسی بر اساس DSM-IV-TR

2-تشخیص افتراقی بیمار با خلق افسرده

3-مراحل درمان افسردگی

4-تجویز منطقی دارو در افسردگی

5- تشخیص افتراقی اضطراب

6- تشخیص افتراقی خلق تحریک پذیر

موضوعی برای بحث 42

امروز بیمار جالبی داشتم گفتم برای شما هم تعریف کنم

بیمار خانم 24 ساله است است که به همراه مادرش بدلیل رفتار های پرخاشگرانه مراجعه کرده است،وی خلق خود را افسرده ذکر می کند و احساس دائمی اضطراب را نیز عنوان می کند. وی ذکر می کند اخیرا رابطه اش با همسرش دچار مشکل شده زیرا که سه روز است متوجه شده همسرش با دوستش رابطه برقرار کرده ،همچنین وی ذکر می کند دررابطه های قبلی اش که البته کم هم نیوده این مسئله وجود داشته و همیشه بهمین دلیل طرد می شده است،علت آن را در طرز تفکر خود می داند که همیشه آنها را آزاد می گذاشته است چون می ترسیده آنها را از دست بدهد.مادرش ذکر می کند که دخترش از 18 سالگی و بدنبال شروع رابطه عاطفی اولش این گونه شده است. اودخترش بسیار خشن می داند و شدت خشونت آن را در حدی می داند که منجر به خود خراش گری های مکرر دست ها و پاهایش با چاقو می شود. وی ذکر می کند با دیدن خون آرام می شود.وی بارها اقدام به خودکشی کرده است.

در مصاحبه با وی او خودش را فردی افسرده می داند که از 3 ماه قبل و بدنبال فوت ناگهانی خواهرش بدلیل سرطان شدت افسردگی اش تشدید شده است،در حال حاظر وی خود را نا امید و خسته می داند،الگوی خوابش بهم ریخته و بوضوح مضطرب است.تمایلی به خوردن غذا نداردو تمایل به خودکشی دارد.

وی ذکر می کند خواهرش را در خانه می بیند و صدای او را بوضوح می شنود که به او می گوید من شما را دوست دارم. وی اعتقاد دارد که خواهرش با شماره تلفن همراهش به وی زنگ می زند و برای دقایقی با وی صحبت می کند و می گوید من را زنده زنده به گور برده اید و من زنده  ام،مادرش هم چنین تجربه ای را بکررات در طی ماه قبل تجربه کرده و ذکر می کند پدر،خاله و دختر خاله مرحوم نیز همین تجربه را دارند.

توضیح شما برای این بیمار چیست؟

آیا ممکن است این یک تجربه سایکوتیک باشد؟ در این صورت تجارب سایرین چیست؟

رفتار های پرخاشگرانه،احساس دائمی اضطراب،با شروع از 18 سالگی،خشونت بسیار شدید،خود خراش گری های مکرر دست ها و پاهایش با چاقو ،الگوی عدم توانایی در حفظ روابط،طرد شدن های مکرر،اقدامات مکرر به خود کشی،احساس ترس از از دست دادن به نفع اختلال شخصیت مرزی است

خلق افسرده(معیار الف اپیزود افسردگی اساسی)،احساس نا امیدی و خستگی ، بهم ریختن الگوی خواب،عدم تمایل به خوردن غذا و تمایل به خودکشی (چهار معیار از معیار های ب اپیزود افسردگی اساسی) بیانگر اپیزود افسردگی اساسی است که دلیل عدم وجود سابقه دوره های مانیا و هیپومانیا تشحیص اختلال افسردگی اساسی مطرح می شود.

وجود توهم های بینایی و شنوایی در طی دوره اخیر به همراه اختلال افسردگی اساسی مطرح کننده نمای سایکوتیک است.

اما وجود این علائم در مادر،خاله و شوهر خاله مطرح کننده سایکوز القایی است. البته چنانچه این موضوع به مسائل ماواراء الطبیعه مرتبط نباشد!!