31-از يك روانپزشك درخواست مشاوره شده است كه يك زن مبتلا به افسردگي  بستري در بخش داخلي را ويزيت كند. بيمار بدليل بررسي علت تهوع، استفراغ و درد شكمي بستري شده است. متخصص داخلي دليلي براي اين علائم پيدا نكرده است.در حين مشاوره روانپزشك متوجه مي شود كه بيمار مشكلات طبي متعددي داشته است و در طي 10 سال گذشته بيش از 10 بار بستري شده است. وي سابقه خونريزي قائده اي شديد و يك سقط و مشكل در تهييج جنسي را عنوان مي كند. وي نمي تواند غذا هاي با فيبر بالا را تحمل كند و دچار نفح و سوزش سر دل مي شود. در دو سال گذشته وي احساس يك توده را در گلو داشته و در بلع دچار مشكل بوده است كه پس از بستري يافته اي پيدا نشده است. در طي همين مدت وي دچار سردرد هاي ميگرني مكرر و تاري ديد شده و به چندين نرولوژيست مراجعه كرده است.وي در حال حاضر دچار درد كمر و در گردن مي باشد. گزينه صحيح كدام است.

الف- درمان با تري سيكليك را پيشنهاد مي كنيد

ب- بيمار مبتلا به اختلال ساختگي است

ج-با تشخيص هيپوكوندريا تحت گروه درماني قرا مي گيرد

د-اين بيماري در زنان 5 برابر مردان ديده مي شود

گزينه د صحيح است. بيمار مبتلا به اختلال جسماني كردن است كه جزو اختلالات شبه جسمي است. معيار هاي آن وجود 4 علامت درد، دو علامت گوارشي، يك علامت ادراري -تناسلي و يك علامت شبه نرولوژيك در يك دوره زماني است كه هيچ توجيه طبي نداشته باشد، همچنين علائم بايستي قبل از 30 سالگي شروع شده باشد. اين بيماران درگير تعارض هاي درون رواني مزمن هستند و علائم تظاهري جسماني از اين تعارض ها است. علي رقم اينكه درخواست مشاوره براي افسردگي صورت گرفته ولي بيمار علائمي به نفع افسردگي را نشان نمي دهد. لازم به ذكر است كه احتمال افسردگي ثانويه و اضطراب ثانويه در آن وجود دارد كه تنها در آن صورت مي توان درمان دارويي رابرقرار كرد، از تجويز دارو در ساير موارد بايستي پرهيز كرد چون ريسك وابستگي دارويي بالا است. همچنين همزماني اختلال شخصيت نمايشي و ضد اجتماعي و اختلال تبديلي نيز وجود دارد. اختلال ساختگي كه در ان فرد عامدا و براي ايفاي نقش بيمار در خود علائم بيماري را ايجاد مي كند نيز بدليل بستري هاي مكرر مطرح مي شود ولي الگوي علائم بيشتر به نفع اختلال جسماني كردن است. در خود بيمار انگاري باور يا ترس بيمار گونه از ابتلا به يك بيماري است ولي در اين بيمار علائم و دستگاه هاي مختلف بدن درگير هستند و ابهام وجود دارد در خالي كه در خود بيمار انگاري علائم معطوف به يك بيماري است و ميزان ابهام به اندازه اختلال جسماني كردن نيست.اختلال جسماني كردن در زنان 5 برابر مردان ديده مي شود.

32- يك زن 34 ساله بدليل احساس گناه و بي ارزشي به بيمارستان آورده مي شود. وي كليه پس اندازش را در طي دو هفته گذشته كه نزديك به 5 ميليون تومان بوده را به يك خيريه كمك كرده است. در طي مصاحبه بسيار پرحرف بوده و پرفشاري در كلامش دارد.وي افكار بارز خودكشي دارد و بوضوح بي اشتها شده است. وي ذكر مي كند كه ارواح خبيثه با او در ارتباط هستند و باعث هجوم افكار در ذهنش مي شوند بطوري كه متوجه صحبت هايش نمي شويد. وي در طي اين مدت بشدت پرخاشگربوده و با همسرش بدليل عدم برقراري رابطه جنسي با وي بشدت درگير شده است. گزينه صحيح كدام است.

الف- مبتلا به اختلال اسكيزو افكتيو است درمان با ريسپريدون و ليتيم را پيشنهاد مي كنيد

ب-مبتلا به اختلال دو قطبي در فاز مانيا است و درمان با ليتيم و فلوكستين را پيشنهاد مي كنيد

ج- مبتلا به اختلال دو قطبي در فاز مختلط است و درمان با ليتيم و فلوكستين را پيشنهاد مي كنيد

د- مبتلا به اختلال دو قطبي در فاز مختلط سايكوتيك است و درمان با والپروات سديم و ريسپريدون را پيشنهاد مي كنيد

گزينه د صحيح است، بيمار علائم يك اپيزود مانيا( خلق تحريك پذير، ولخرجي، قضاوت مختل، سبقت جويي افكار و پرش افكار، پرحرفي و پر فشاري تكلم، افزايش ميل جنسي) را دارا است و همزمان سه علامت از اپيزود افسردگي اساسي(احساس گناه، بي اشتهايي و افكار خودكشي) را نيز دارا است كه تشخيص اپيزود مختلط را مطرح مي كند، از طرفي بيمار علائم سايكوتيك( توهم هاي شنوايي بصورت شنيدن صداي افكار خبيثه) را نيز دار است كه نماي سايكوتيك را مطرح مي كند. درمان با كاربامازپين يا والپروات سديم در اپيزود مختلط توصيه مي شود . بدليل علائم سايكوتيك همزمان بايستي بك آنتي سايكوتيك را هم تجويز كرد.

33- يك مرد 50 ساله بدليل بروز لرزش دو طرفه دست، تعريق، سردرد، اضطراب و تهوع كه در طي روز گذشته ايجاد شده است مراجعه نموده است. وي سابقه پرفشاري خون را مي دهد كه به خاطر آن تحت درمان با هيدروكلروتيازيد است. او به يك روانپزشك براي درمان اضطرا ب مراجعه نموده است و به وي نسخه اي شامل سه دارو تجويز شده كه نام آنها را بخاطر ندارد. او سه روز است كه دارو هايش تمام شده است.درجه حرارت وي 37، فشار خون 100/150 ، تعداد نبض 115 و تنفس 20 است. در معاينه تعريق و لرزش دست مشهود است. تجويز كدام دارو خط اول درمان است.

الف- كلونازپام     ب- كلونيدين   ج- هيدرو كلروتيازيد    د- هالوپريدول

گزينه الف صحيح است، بيمار دچار علائم سندروم قطع بنزوديازپين شده است. اين علائم ممكن است ناشي از بازگشت علائم اوليه اضطراب(عود)، يا بعلت بدتر شدن علائم اضطرابي اوليه( جهش) يا بروز علائم جديد باشد(سندروم ترك). علائم مي تواند بصورت مشكلات در خلق و عملكرد شناختي شامل اضطراب، وحشت زدگي، ملال و بدخلقي، بدبيني، نشخوار وسواسي، تحريك پذيري و عقايد پارانوئيد. مشكلا ت خواب بصورت بي خوابي، چرخه تغيير يافته خواب، خواب الودگي روزانه. علائم و نشانه هاي جسمي شامل تاكي كاردي، افزايش فشار خون، تشديد رفلكس ها، تنش عضلاني، سراسيمگي و بي قراري حركتي، ترمور،ميوكلونوس،درد عضلاني و مفصل، تهوع،آبريزش بيني، تعرق، بي تعادلي،وزوز گوش،تشنج هاي شبيه صرع بزرگ.مشكلات ادراكي شامل تشديد حساسيت شنوايي، مسخ شخصيت، تاري ديد،خطاي ادراكي و توهم است

-34 يك زن 27 2 هفته پس از زايمان اولين فرزندش مراجعه كرده است. در طي  بررسي پيگيري پس از زايمان حملات متعدد گريه كردن و تحريك پذيري فزاينده را ذكر مي كند.همچنين دوره هايي از سر خوشي را نيز عنوان مي كند. و سابقه مشكلات روانپزشكي را ذكر نمي كند. تشخيص چيست؟

الف- اختلال انطباقي

 ب- غم پس از زايمان

ج- سايكوز پس از زايمان

 د- افسردگي پس از زايمان

35- چنانچه در زمينه مصرف كلوزاپين  CBC بيمار WBC برابر با 1900   و  PMN برابر با 800 را نشان داد چه مي كنيم

الف- CBC را هر روز تكرار مي كنيم دارو را موقتا قطع مي كنيم

ب- CBC را  روز در ميان تكرار مي كنيم دارو را موقتا قطع مي كنيم

ج- CBC  را  روز در ميان تكرار مي كنيم دارو را فعلا قطع نمي كنيم

د- دارو را قطع و CGSF را شروع مي كنيم

36- زني 30 ساله بدليل پرخاشگري و اختلال هوشياري نوساني به اورژانس آورده شده . در معاينه متوجه تب و سفتي عضلاني در وي مي شويد. وي در هفته گذشته به دليل رفتار هاي پرخاشگرانه به اورژانس روانپزشكي آورده شده ولي خانواده بابستري شدن وي مخالفت كرده اند. مشكلات وي  بدنبال زايمان اخير بوده كه دچار تغييرات خلقي شده است و همزمان توهم هاي شنوايي داشته و اعتقاد داشته كه روح شيطاني در وجود فرزندش وارد شده است. احتمال وجود كدام علامت در وي بيشتر است

الف: لكوپني 

ب: كاهش cpk 

ج: كاهش سطح اسيد اوريك در ادرار

د: افزايش سطح ميوگلوبولين در ادرار

37- زنی 30 ساله به همراه همسرش به كلينيك مراجعه می کند. وی ذکر می کند که اخيرا  زود عصبانی می شود و روابطش با دوستانش به همين خاطر دچار مشکل شده است. وی چند روز است که سر کار نمی رود و درخواست گواهی پزشکی می کند. شوهرش ذکر می کند که همسرش در یک ماه گذشته 8 کيلوگرم کاهش وزن داشته است و بارها ديده که در تنهايي گريه می کند.. وی به کمک 1 میلی گرم کلونازپام می خوابد. در بررسی بيشتر متوجه می شوید که در طی يك ماه گذشته بوضوح بی حوصله و کم انگيزه شده است وی خیلی کم می خندد و تمايلي به برقراری روابط اجتماعی ندارد. بیشتر روز را در رختخواب به سر می برد و پس از کمترين فعاليت بوضوح احساس خستگی می کند. وی که اصولا فردی گرم مزاج نبوده است در طی 2 ماه گذشته مکررا درخواست رابطه جنسی با همسرش داشته است.  در طی مصاحبه بوضوح پرحرف است و اچازه صحبت به همسرش نمی دهد. در بررسی سابقه طبی متوجه سابقه صرع از کودکی در وی می شوید . وی هم اکنون تحت درمان دارويي برای آن است. وی ذکر می کند دو بار ديگر يك بار به هنگام کنکور سراسری و یک بار پس از زایمان اولش دچار حالات مشابه شده است. تشخيص چيست.

الف- اختلال اسكيزوفرني فورم                          ب- اختلال دوقطبي در اپيزود مانيا

 ج- اختلال دو قطبي در اپيزود مختلط                 د- اختلال اسكيزو افكتيو

38- پسری 17 ساله به همراه پدرش به درمانگاه روانپزشکی مراجعه می کند، وی در طی مصاحبه سرش را پائين انداخته و تماس چشمی برقرار نمی کند،پدرش ذکر می کند وی به بهداشت فردی اش نمی رسد، از ارتباط اجتماعی فراری است وی در طی مصاحبه به سختی صحبت می کند و تظاهر هیجانی چندانی ندارد. وی به مدت يك سال است که تحت درمان دارويي است در ابتدای مراجعه بشدت پرخاشگر بوده است و اعتقاد داشته که همسايگان قصد کشتن وی را دارند او شبها صدای آنها را می شنیده که برای وی طرح توطئه می کشيده اند. کدام تشخيص صحيح است.

الف- اختلال شخصيت اجتنابی و اختلال اسکيزوفرنی فورم

ب- فوبیای اجتماعی و اختلال دو قطبی  

ج- افسردگی در زمينه اسکيزوفرنی پارانوئيد

د- اسکيزوفرنی نامتمايز

39- يك زن 61 ساله که تحت درمان با آمی تريپتيلين برای افسردگی است به همراه خانواده اش نزد روانپزشک  آورده می شود. وی در حالت کنفوزيون، ديس اورينته و توهم قرار دارد و پوست وی گرم و خشک است. خانواده ذکر می کنند که وی دارو هايش را بيشتر استفاده کرده است. دليل آن چه بوده است.

الف-   Serotonin syndrome                     ب-      Anticholinergic delirium

ج-  Neuroleptic malignant syndrome    د . Hypertensive crisis

40- در درمان افسردگي فصلي كدام دارو بيشتر توصيه مي شود

الف- بوپروپيون   ب- ونلافاكسين        ج- ترازودون         د- ماپروتيلين

                                                                                                                                         گزينه صحيح الف است، بوپروپيون یک آمینوکتون تک حلقه ای است. بسیار شبیه آمفتامین ها ست. اثرات آنتاگونیستی روی رسپتور های نیکوتینی دارد وبه عنوان داروی موثر برای ترک سیگار توسط  تایید شد. مهار کننده ی بازجذب نوراپی نفرین ودوپامین است . نیمه عمر آن 8-40 ساعت(متوسط 12 ساعت) است. جذب گوارشی آن به خوبی صورت گرفته و در عرض 2 ساعت به حداکثر غلظت خونی مي رسد.یکی از موارد مهم مصرف این دارو در افسردگی های راجعه و افسردگی های مقاوم و فصلی است، در درمان بیماران افسرده مشابه سه حلقه ای ها اثر کرده ولی از نظر افزایش وزن برسه حلقه ای ها ارجح است.

از بوپروپیون در درمان بیش فعالی کودکان وبزرگسالان نیز استفاده گردیده که به اندازه ریتالین موثر گزارش شده است ولی باعث تشدید تیک ها در بیماران با زمینه بیش فعالی و توره گردیده و به علت اثرات تحریکی آن در سندرم خستگی مزمن نیز استفاده می شود، بوپروپیون قادر است علایم بیماران بولیمیا نوروزا را کاهش دهد و گزارشاتی در درمان فوبیا اجتماعی نیز وجود دارد.در دوز های 300 میلی گرم  در روز 65% و در دوز های کمتر تا 35 % در ترک سیگارموفق بوده.

قرص های بوپروپیون به صورت 75 و100 میلی گرم و شروع درمان در بزرگسالان با 100 میلی گرم در روز 2 بار خواهد بود و پس از 4 روز قابل افزایش به 150 میلی گرم 2 بار در روز و بالاترین میزان مصرف روزانه 450 میلی گرم است.

بیشترین نگرانی در مورد بوپروپیون حملا ت صرعی آن است ولی اگر در دوز های توصیه شده مصرف شود احتمال ایجاد تشنج بیشتر از سایر ضد افسردگی ها نیست. در صورت بروزتشنج قادر به کنترل با فنی توئین و بنزودیازپین ها می باشیم. از عوارض دیگر آن بی قراری، بی خوابی، تهوع ،تحریک پذیری و به ندرت دلیریوم و سایکوز می باشد. عوارض قلبی عروقی کمی داشته، بر روی سیستم خونی تاثیر ندارد و عوارض کبدی گزارش نگردیده و از نظر نداشتن عوارض جنسی در بیماران افسرده با مشکلات جنسی انتخاب اول است و بر خلاف سایر ضد افسردگی ها که باعث افزایش اشتها می شوند، بوپروپیون باعث کاهش اشتها می شود.در مصرف توام دارو های ضد پارکینسون دوز آن را باید کاهش داد. گاه باعث افزایش غلظت لیتیم در مصرف توام می گردد . در مصرف توام کاربامازپین غلظت بوپروپیون کاهش می یابد . در مصرف توام با سدیم والپروات غلظت سدیم والپروات افزایش می یابد. قبل از شروع درمان با بوپروپیون باید حداقل 2 هفته از قطع دارو های مهار کننده ی مونو آمین اکسیداز گذشته باشد.