افسردگی دو قطبی
نمونه بالینی
بیمار مرد 34 ساله اي است که از سال گذشته بطور جدي و شدید با خلق افسرده روزانه، کاهش انرژي، علاقه و اشتها و افکار خودکشی بطور متناوب، دچار افسردگی شده بود. او داوطلبانه براي اولین ارزیابی روانپزشکی خود اقدام کرد.
(در این مقطع، آنچه می دانیم این است که او مبتلا به اپیزود افسردگی اساسی می باشد، اما
نمی دانیم افسردگی او تک قطبی یا دوقطبی است).
در موقع پرسش، بیمار هر گونه تاریخچه خانوادگی آشکار از اختلال روانپزشکی را انکار کرد. او همچنین دوره هایی از بیش فعالی را که به مشکلاتی در زندگیش ("مانیا") منجر می گردید را نفی کرد، اما در پرسش هاي بعدي، توضیح داد که مواقعی بوده که از نظر خلقی احساسی بهتر از معمول داشته است که 3 تا 4 روز ادامه داشته، و با افزایش انرژي، کاهش خواب، پرحرفی زیاد و افزایش فعالیت ها در مدرسه و کار همراه بوده است.
(این توصیف همان معنی و مفهوم مانیا/هیپومانیا می باشد).
چنین دوره اي آخرین بار دو سال قبل اتفاق افتاد. مصاحبه کننده افسردگی دوقطبی نوع دو
را تشخیص داد.
نمونه بالینی
بیمار در 19 سالگی در زمان ورود به دانشگاه و بعد از اینکه بطور آشکار و واضح
افسرده شد مورد تشخیص و درمان قرار گرفت . او خیلی زود بعد از درمان با fluoxetine بهبود یافت، و دارو را بعد از 6 ماه متوقف کرد. یک سال بعد از آن،
بیمار دوره دیگري از افسردگی را تجربه کرد، که چهارهفته ادامه داشت که ظا هراً
محرك تنش زا، قطع رابطه او با نامزدش بوده است که خود به خود برطرف
شد. اگر چه بیمار این موضوع را انکار می کرد، ولی نامزدش گزارش کرد که
او یک ماه افزایش انرژي، کاهش خواب، تحریک پذیري، افزایش فعالیت و درگیري
با دوستانش را داشته است. او افت تحصیلی یا درسی پیدا کرد، زیر ا که احساس
می کرد با استعداد زیادي که دارد می تواند بی مطالعه قبول شود. بیمار همچنین بطور
غیر معمول در طول این مدت پرحرف شده بود. او آنگاه دوباره به مدت دو ماه بطور
آشکار افسرده شد، و در آن شرایط فقط به لیتیم پاسخ داد.تشخیص اختلال دو قطبی نوع یک است.
زیر گروه های افسردگی دو قطبی
علائم اپیزود مانیا و هیپومانیا
خلق بالا یا تحریک پذیر
حواس پرتی
بی خوابی
خود بزرگ بینی
پرش افکار
فعالیت ها(اجتماعی، جنسی، کار،خلق کردن و مطالعه)
گفتار
بی فکري و بی توجهی (رانندگی،سرمایه گذاری،سکس،ولخرجی،مسافرت)
علائم اپیزود افسردگی اساسی
خلق افسرده
فقدان احساس لذت
خواب
اشتها
انرژی
احساس گناه و بی ارزشی
تمرکز
کندی یا تندی روانی حرکتی
افکار خودکشی
مفهوم سازی افسردگی دو قطبی
این یک تصور اشتباه و معمول است که از "افسردگی" و "اختلال دوقطبی" به
نوعی صحبت شود که گویی آنها نشان دهنده دو گروه مجزا و متفاوت از بیماران
می باشند. این یک اشتباه است.
با صحبت از اختلال دوقطبی، به نظر می رسد که افراد اشاره به شیدایی (مانیا) دارند، و لذا با "افسردگی" مغایرت دارد. با وجود این، من فکر می کنم شیوه تفکر مفید درباره این تمایز این است که تمام اختلالات خلقی را به عنوان افسردگی با دو شکل گوناگون دوقطبی و تک قطبی در نظر بگیریم.
به این ترتیب، زمانی که بیماران افسردگی دارند، ما فراموش نخواهیم کرد که آنان را از نظر دوقطبی بودن بررسی و ارزیابی کنیم.
ارزیابی تشخیصی
در هیچ بیمار افسرده اي تشخیص امکان پذیر نیست مگر شیدایی (مانیا) یا هیپومانیا (نیمه شیدایی) در گذشته وي نفی شود. بیان این که فردي "افسردگی" دارد ازنظر تشخیصی معنی و مفهوم ندارد. افسردگی یک تشخیص نیست؛ افسردگی فقط مجموعه اي از علائم می باشد. مانند این است که بگوییم شخصی تب دار دارد.
ارزیابی تشخیصی
تشخیص
فقط یک اپیزود مانیا یا هیپومانیا (نیمه شیدایی) خود به خود واحد نیاز است تا تشخیص افسردگی دوقطبی از تک قطبی داده شود.
فرد بیمار می تواند اپیزودهاي افسردگی بسیاري داشته باشد، اما مسئولیت بر عهده متخصص بالینی است که یک اپیزود مانیا/هیپومانیا واحد را قبل از تشخیص افسردگی تک قطبی کنار گذارد.
لذا فرایند افتراقی، قبل از این که یک تشخیص افسردگی تک قطبی داده شود، شامل رد کردن افسردگی ثانویه و بعد رد کردن افسردگی دوقطبی می باشد.
تشخیص
تشخیص افسردگی تک قطبی یک تشخیص رد کردن و کنارگذاري است، که بعد از منتفی دانستن افسردگی ثانویه و دوقطبی گرفته شده است.
متأسفانه، به نظر می رسد که مراجعه بیماران به متخصصین بالینی که افسردگی را شناسایی کرده و آنگاه "افسردگی" را تشخیص می دهند، کاملاً شایع و عادي است.
از این جهت "افسردگی" با افسردگی تک قطبی شناسایی شده اس ت. در این رویکرد،افسردگی ثانویه و دوقطبی معمولاً به تشخیص لازم نمی رسد.
تشخیص
تفاوت کلیدي بین شیدایی (مانیا) و نیمه شیدایی (هیپومانیا) خفیف این است که مانیا با اختلال معنی دار شغلی یا اجتماعی (غالباً عیاشی کردن، روابط جنسی ب یملاحظه، بی احتیاطی در رانندگی و سفرهاي تکانشی) همراه است، در حالی که هیپومانیا چنین نیست.
معتبرترین و مفیدترین ملاك شیدایی (مانیا) کاهش نیاز به خواب است. ابتدا درمصاحبه چنین دوره اي را مشخص و شناسایی کنید، و آنگاه علائم دیگر مانیا را درچارچوب زمان دقیقاً بررسی و ارزیابی کنید.
بر اساس توصیف و تعریف، بستري شدن تلویحاً دال بر وجود اختلال مهم ومعنی دار است. بنابراین، چیزي بنام بستري شدن به دلیل هیپو مانیک وجود ندارد.
درمان دارویی
تنظیم کننده های خلق
آنتی سایکوتیک های آتیپیک
تقویت درمان با هورمون های تیروئید،فولیک اسد و امگا 3
ضد افسردگی ها
تنظیم کننده های خلق
لیتیم:اثرافسردگی،تقویت کننده ضد افسردگی،کاهش افکار خودکشی،نورو پروتکتیو
لاموتریژین: کمترین عوارض افزایش اشتها و افزایش وزن و عوارض جنسی،اثر ضد افسردگی، به تنهایی یا به همراه لیتیم
والپروات:اثرات ضد افسردگی کمتر از لیتیم،ضد اضطراب،ضد پانیک
کاربامازپین:اثرات ضد افسردگی به خصوص در دو قطبی نوع دو آتیپیک،ضد اضطراب ،دارویی مناسب در همراهی با سوء مصرف مواد
توپیرامات: داروی کمکی با اثرات ضد وسواس و کاهش دهنده وزن و در افراد با وابستگی به مواد و الکل
گابا پانتین:داروی کمکی با اثرات ضد اضطراب و ضد وسواس و در افراد با وابستگی مواد و الکل
آنتی سایکوتیک های آتیپیک
کوتیاپین: دارویی بسیار موثر و تائید شده حتی بصورت مونو تراپی
اولانزاپین:Symbyax، خواب آلودگی و سندروم متابولیک
ریسپریدون:افزایش پرولاکتین و EPS
آری پیپرازول:چندان موثر نبوده و با بروز EPS همراه است. جنبه مثبت پائین بودن عوارض خواب آلودگی و افزایش وزن است.
در خصوص استفاده از ضد افسردگی ها در اختلال دوقطبی، چهار پرسش اساسی وعمده مطرح است:
آیا آنان در درمان افسردگی دوقطبی حاد مؤثر هستند؟
آیا درپیشگیري از اپیزودهاي افسردگی در درمان طولانی مدت اختلال دوقطبی مؤثرمی باشند؟
آیا احتمال دارد که موجب مانیاي حاد شوند؟
آیا احتمال د ارد که با گذشت زمان موجب چرخه اي سریع و اپیزودهاي خلقی بیشتر شوند؟
اثربخشی و ایمنی براي افسردگی دوقطبی حاد
منظور از حاد، این است که این مطالعات بطور کلی بیش از 8 هفته به طول نمی انجامد.
مانیاي حاد ناشی از ضد افسردگی ها درهمان چارچوب زمانی مشابه توصیف شده است.
مانیایی که ممکن است پس از 6 ماه، یک سال یا طولانی تر ظاهر شود می تواند نشان دهنده القاء طولانی مدت چرخه ي سریع، یا تنها تاریخچه طبیعی باشد، اما آن را ضد افسردگی القاء شده از مانیا نمی نامند.
اثربخشی و ایمنی براي افسردگی دوقطبی حاد
میزان سویچ مانیا در مطالعات دکتر قائمی بیانگر این است که حدود 50 % با TCAsو 20% با SSRI یا دیگر ضد افسردگی هاي جدید در اختلال دوقطبی نوع یک و حدود 5-10% با SSRIو دیگر ضد افسردگی هاي جدید در اختلال دوقطبی نوع دو گزارش شده است.
متعادل کننده هاي خلق در دوزدرمانی، پیش آمدن سویچ مانیا ناشی از ضد افسردگی ها را پائین می آوردند.
به جز نوع دارو ی ضد افسردگی،سن جوان،سوء مصرف مواد هم از عوامل موثر در سویچ کردن هستند.
نکته مفید
در افسردگی دوقطبی، استفاده نیمی از میزان دوزضد افسردگی هایی که براي افسردگی تک قطبی پیشنهاد شده است قابل قبول است. این رویکرد ریسک مانیاي حاد را پایین می آورد.
کارآیی براي پیشگیري از افسردگی در اختلال دوقطبی
با کمال تعجب، شواهدي براي کارآیی ضد افسردگی در پیشگیر ي اپیزودهاي افسردگی در اختلال دوقطبی وجود ندارد.
هیچ کس از ادبیات افسردگی تک قطبی (که چنین شواهدي وجود دارد) براي ادبیات افسردگی دوقطبی (که وجود ندارد) نمی تواند نتیجه گیري کند.
آمادگی ایجاد چرخه ي سریع و اثرات طولانی مدت نااستواري خلق
القاء چرخه ي سریع معادل آن است که بگوییم که بیماران با گذشت زمان اپیزودهاي خلقی بیشتر و بیشتري را تجربه می کنند.
زمانی که این اپیزودها چهار باردر سال اتفاق بیافتند، تعریف چرخه ي سریع برآورده شده است.
بعضی مطالعات چنین مشاهده اي را با نسبت 25 % چرخه ي سریع جدید یا وخیم تر شدن آن داشته آند.
نقش مناسب ضد افسردگی ها در اختلال دوقطبی چیست؟
پاسخ ساده و صریحی درباره ي این موضوع وجود ندارد، اما من نقطه نظر شخصی ام را به اختصار آورده ام.
قبول این موضوع که باید از مصر ف ضد افسردگی ها در درمان اختلال دوقطبی اجتناب کرد، نادرست است.
این باور نیزاشتباه است که ضد افسردگی ها باید به صورت قاطعانه در اختلال دوقطبی بکار روند.
حقیقت جایی مابین این دو قرار گرفته است و من معتقدم گرایش بیشتر به حالت اول باشد.
نقش هاي مناسب ضد افسردگی ها در اختلال دو قطبی
افسردگی دوقطبی شدید
افکار خودکشی جدي در ارتباط با افسردگی دوقطبی
عود افسردگی دوقطبی حاد به رغم مصرف متعادل کننده هاي خلق مناسب
تحمل ناپذیري متعادل کننده هاي خلق چندگانه براي افسردگی دوقطبی حاد
معیار دوره و تشخیص براي مصرف ضد افسردگی
دارو هاي شبه – ضد افسردگی
Selegiline : در دوز پائین مهار کننده MAO-B است
5- 10 میلی گرم در روز
Pramipexole آگونیست دوپامین روی گیرنده D 3
0.5 تا 2 میلی گرم دو بار در روز
جمع بندی
افسردگی های دو قطبی پدیده شایعی بوده که عمدتا تشخیص داده نمی شوند
درمان این مجموعه اختلالات با درمان افسردگی یک قطبی متفاوت است
درمان نادرست نه تنها باعث عدم بهبود علائم که منجر به بی قراری،مزمن شدن بیماری،اقدام به خود کشی و مصرف مواد و الکل می شود
داروهای ضد افسردگی معمولا در موارد اندکی در این اختلالات بکار می روند
تقویت دوز داروی تنظیم کننده خلق،اضافه کردن لیتیم،لاموتریژین،فولیک اسید و هورمون های تیروئید و یا شروع کوتیاپین به تنهایی یا با یک تنظیم کننده خلق دیگر از گزینه های درمانی هستند
