1-زنی 30 ساله با تشخيص اختلال وسواسي جبري از 3 ماه قبل تحت درمان با سرترالين با دوز 200 ميلي گرم روزانه است. وي كه  مبتلا به وسواس با الگوي چك كردن بوده است ذكر مي كند كه 30% علائم وي كاهش يافته است.

دربررسي روانپزشكي در ابتداي درمان چه اختلالات همزماني را بايستي مد نظر قرار مي داديد؟

در حال حاضر درمان پيشنهادي شما براي اين بيمار چيست؟(نسخه آن را بنويسيد)

 تعيين نوع وشدت وسواس ها و اجبار ها،سابقه درمان هاي قبلي و چنانچه سابقه فاميلي وسواس دارد پاسخ درماني به دارويي خاص، بررسي همزماني اختلال دوقطبي، اسكيزوفرني و ساير اختلالات سايكوتيك، تيك،اختلال شخصيت اسكيزوتايپال و اختلال بيش فعالي و فقدان تمركز بالغين،اختلال هراس،مصرف مواد و اختلالات طبي همراه،سابقه درمان هاي قبلي انجام شده و ميزان پاسخ ،ميزان كامپليانس دارويي را قبل از شروع درمان بايد مد نظر داشت.

از آنجايي كه 30% پاسخ داده است، تعويض دارو انتخاب خوبي نيست، چنانچه بيمار دارو را درست مصرف كرده باشد،بهتر است از استراتژي هاي تقويت و تكميل درمان استفاده كرد، افزايش دوز دارو به بيش از 200 ميلي گرم بدليل عدم احتمال پاسخ بيشتر و احتمال بروز عوارض بيشتر كمتر توصيه مي شود.در استراتژي هاي تكميل درمان تنها مي توان كلوميپرامين اضافه كرد كه با دوز 25 ميلي گرم شبانه شروع و به فواصل 4-7 روز 25 ميلي گرم اضافه شده تا حداكثر به 50-75 ميلي گرم رسانده شود . دوز هاي بيشتر باعث بروز سندروم سرتونرژيك مي شود. در استراتژي هاي تقويت درمان باسپيرون 10 ميلي گرم دو نصف قرص دو بار در روز و پس از يك هفته 10 ميلي گرم دو بار در روز(در بيماران با اضطراب بيشتر) ريسپريدون 1 ميلي گرم  شبانه كه ندرتا نياز به افزايش به 2 ميلي گرم شبانه دارد. اضافه كردن اولانزاپين، آريپيپرازول، ليتيم كربنات، گاباپانتين، توپيرامات نيز توصيه مي شوند.

2-زني 23 ساله با شكايت از نا اميدي ،بدبختي و بيچارگي به شما مراجعه كرده است. در حين مصاحبه گريه مي كند و ذكر مي كند اين حق من از دنيا نبود. وي اخيرا دچار يك شكست عاطفي شده است و از شما مي خواهد كه راه حلي براي بازسازي مجدد اين رابطه به او نشان دهيد. او سابقه چند ين شكست عاطفي را مي دهد. همچنين سابقه چندين بار اقدام به خودكشي را مي دهد. وي رابطه خوبي با خانواده اش ندارد. در حال حاظر بيشر وقت خود را با دوستاش كه 2 ماه است با آنها در يك ميهماني آشنا شده است مي گذراند.وي دوره هاي ميگساري شديد ورانندگي بي مهابا را ذكر مي كند. در حين مصاحبه سعي در اغواگري دارد.

 

به چه تشخيص هايي فكر مي كنيد

اختلال شخصیت مرزی،اختلال شخصیت،نمایشی،اختلال شخصیت ضد اجتماعی،اختلال دو قطبی نوع دو،اختلال خلقی و اختلال شخصیت ثانوی به مصرف مواد

چه سئوالاتي را براي تائيد و رد آنها مطرح مي كنيد

سابقه خودزنی،سابقه دورهای میکروسایکوز و تجزیه ای گذرا،دوره های خشم شدید برای اختلال شخصیت مرزی

رفتار های تکانشی،کلاه برداری،بی وجدانی،بی مهابا بودن،سابقه مشکلات قانونی و دروغ گویی برای اختلال شخصیت ضد اجتماعی

رفتار های نمایشی و عاطفه سطحی برای اختلال شخصیت نمایشی

سابقه مصرف مواد و الکل برای اختلالات ثانوی به مصرف مواد و الکل

سابقه دوره های مشخص هیپومانیا و اپیزود بودن بیماری برای اختلال دو قطبی نوع دو

بر اساس تشخيص محتمل چه درماني را پيشنهاد مي كنيد
محتمل ترین تشخیص اختلال شخصیت مرزی است
SSRI مثل سرترالین یا فلوکسیتن با دوز شروع 25-50 برای سرترالین و 10-20 برای فلوکستین که به ترتیب به 150-200 و 60-80 رسانده شود.آنتی سایکوتیک آتیپیک مثل ریسپریدون 1-2 میلی گرم،اولانزاپین 2.5-5 میلی گرم،تنظیم کننده خلق مثل والپروات سدیم 400-600 میلی گرم روزانه