1-     آیا در معاینه فیزیکی و یا سوابق قبلی بیمار شواهدی به نفع بیماری ارگانیک نورولوژیک وجود دارد ؟     

            بلی           خیر

2- آیا بیمار بیش از حمله تجاربی از قبیل(حس بویایی، درد روی شکم ، ترس ، اضطراب ، سوزش یکطرفه اندام ، حسن بیگانگی یا آشنایی بیش از حد محیط) دارد؟      بلی           خیر

3- آیا بیش از حمله با عامل خاصی (هیجانی تحریک نوری شامل تلویزیون یا کامپیوتر ، شنیدن موسیقی و خوردن غذا ) مواجه می شود ؟          بلی           خیر

4- شکل حمله درهرنوبت با نوبت قبل یکسان است ؟    بلی           خیر

5- آیا حمله در شب هم روی می دهد ؟                         بلی           خیر

6- آیا حمله فقط در حضور دیگران است ؟                    بلی           خیر

7- آیا شروع حمله به صورت ناگهانی است ؟                 بلی           خیر

8- آیا مدت حمله کمتر از 2 دقیقه است ؟                   بلی           خیر

9- آیا حمله به صورت قرینه است ؟                              بلی           خیر

10- آیا بیمار همزمان با شروع شلی عضلانی در بعضی اندام هایش دچار سفتی اندام می شود ؟     

    بلی           خیر

11- آیا بیمار در زمان حمله ناگهانی دچار بی اختیاری ادرار می شود ؟  بلی           خیر

12- آیا بیمار حین حمله دچار گازگرفتگی زبان می شود ؟                    بلی           خیر

13- آیا بیمار هنگام حمله دچار گشادشدگی مردمک می شود ؟  بلی           خیر

14- آیا در هنگام حمله بیمار به خود اسیب می زند ؟        بلی           خیر

15- آیا در هنگام شروع حمله اصوات از خود ایجاد می کند ؟    بلی           خیر

16- آیا بیمار پس از حمله ، آن را به خاطر می آورد؟       بلی           خیر

17 پس از مصرف دارو آیا تعداد حملات کمتر می شود ؟     بلی           خیر

18- آیا رنگ بیمار حین حمله کبود می شود ؟         بلی           خیر

19- آیا بیمار حین حمله دچار حالت قوس کمری یا لگنی می شود ؟   بلی           خیر

20- آیا بیمار در حین حمله دچار حرکات چپ و راست سر می شود ؟ بلی           خیر

21- آیا درحین حمله به تلاش برای بازکردن چشم ها مقاومت نشان می دهد ؟ بلی        خیر

 

/**/